様式第8号(第16条関係)
医療費給付申請書

年　　月　　日　　　　

　　九戸村長　　　　殿

申請者(受給者等)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　　

　　　　　　　　　　　　年　　月分の医療費一部負担金の給付を申請します。	
　	事業名	老人	　	
	受給者名	受給者番号	保険記号番号		
	男　1・女　2	第59―　　　　　　　　号	　		
	保険種別	区分	保険者名		
	国保(一・退)・社保・共済・船保・(　)	本人　1・家族　2	　		
	給付金の申請額	円		
	給付金の受領方法	受給者証交付申請書に記載した金融機関に振込してください。		
	医療機関等記入欄	診療実日数	日	総点数	点	公費負担医療点数	点		
		一般負担金受領(公費負担医療自己負担分を含む)(A)	高齢者の医療の確保に関する法律による一部負担金相当額(B)	高齢者の医療の確保に関する法律による訪問看護利用料相当額(C)	入院時食事療養費標準負担額(D)		
		円	円	回　　　　　円	日　　　　　円		
		A－(B＋C＋D)	　		
		円			
		上記の一部負担金を受領したことを証明する。
保険医療機関番号　　　　　　　　　　　　　　　
保険医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　印　　　　　　　　		
	一部負担金　　A	高額療養費等額　　B	給付決定額　　A－B		
	円	円	円		
注)ア　申請者は、太線の枠内に必要事項を記入してください。
　 イ　医療機関等の証明に代えて、裏面に領収書を貼付することもできます。
　 ウ　医療機関等記入欄の診療日数は、薬局にあっては、処方箋枚数を記入してください。
　 エ　二重線の枠内は、記入しないでください。	
(A4)